Libro de Reclamaciones — HEALTH CARE ADMINISTRATION RED SALUD S.A.C.

1. Identificación del Consumidor Reclamante

Tipo de Persona

Persona Natural

Persona Jurídica

¿En qué sede ocurrió?

Nombre y Apellido

Tipo de Documento

N° Documento

Dirección / Domicilio

Departamento

Provincia

Distrito

Correo Electrónico

Teléfono / Celular

¿Eres menor de edad?

Sí No

2. Detalle del Reclamo o Queja

Tipo de Solicitud

Reclamo

Queja

Bien Contratado

Producto

Servicio

Motivo del reclamo

Valor del Producto o Servicio (S/)

Comprobante de Pago

N° de Comprobante (opcional)

Fecha del Incidente

Hora Aproximada

Descripción del producto o servicio

N° de Pedido / Orden de servicio (opcional)

Adjuntar archivo (opcional — foto, boleta, contrato, etc.)

Detalle de la reclamación o queja

Solución esperada

Declaración Jurada

Declaro ser el titular del contenido del presente formulario, manifestando bajo declaración jurada los hechos descritos en él. Autorizo la notificación del resultado por Email.

Declaración Jurada

¡Reclamo Registrado!